工傷保險申請書范例

工傷保險申請書范例

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認(rèn)定申請人XXXXX的受傷為工傷.

事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導(dǎo)致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

XXXXXX勞動和社會保障局

申請人:XXX

二OOX年XX月XX日

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