學生自主實習申請書的格式

　　（系）：

　　本人為 年級 專業(yè) 班學生，因 原因，經(jīng)家長簽字同意，申請到 單位自主實習，

　　實習時間自 年 月 日起，至 年 月 日止，實習期間

　　住宿地點是： 本人的聯(lián)系方式是： .

　　同時承諾：

　　1、未完成的課程本人將業(yè)余自學，保證按時參加學校規(guī)定的所有考試；

　　2、若由于未按時參加考試或考試不及格，以至于出現(xiàn)未修滿畢業(yè)規(guī)定學分而影響正常畢業(yè)的后果則由本人承擔；

　　3、實習期間的人身財產(chǎn)安全由本人自己負責；

　　4、按時交清所有學費。

　　申請人：

　　年 月 日

　　家長簽字：

　　聯(lián)系方式： _ _年___月____日

　　輔導員簽字： _ _年___月____日

　　系領導簽字： _ _年___月____日

　　系蓋章